Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося в муниципальном
образовательном учреждении, ведение
дневника и журнала успеваемости"

                               Директору ________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                                (ФИО)

                               __________________________________________

                                   (адрес образовательного учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                       (ФИО законного представителя)

с  целью  оказания  государственных   и  муниципальных   услуг   в  сфере

образования в электронном виде __________________________________________

                             (указать цели обработки персональных данных)

Даю согласие на обработку персональных данных  моего(ей)  (сына, дочери):

ФИО;  документ  удостоверяющий  личность  ребенка;  пол;  дата  рождения;

адрес проживания; _______________________________________________________

сведения о его (ее)  успеваемости;  сведения  о  достижениях,  включающие

участие в мероприятиях, творческие работы, проекты,  полученные  дипломы,

сертификаты.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

А также на обработку моих персональных данных:

ФИО; документ  удостоверяющий личность законного  представителя  ребенка;

телефон родителей (законных представителей) ребенка.

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

в документарной и электронной форме, с возможностью осуществления  сбора,

систематизации, накопления, хранения, уточнения  (обновления, изменения),

использования, распространения  (в  том числе  передачи),  обезличивания,

блокирования,  уничтожения   персональных  данных,  автоматизированным  и

неавтоматизированным способом оператором ________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                         персональных данных)

Настоящее согласие действительно в течение срока оказания государственных

и муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде

Настоящее согласие может быть отозвано мной только путем доставки  отзыва

в письменной форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва  настоящего

согласия до окончания срока его  действия,  я  предупрежден  о  возможных

последствиях   прекращения   обработки   своих   персональных  данных   и

приостановлении оказания государственных и  муниципальных услуг  в  сфере

образования в электронном виде.

Дата _____________       Личная подпись заявителя: ______________________