Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

                                     Директору департамента имущественных

отношений Тюменской области

                                     от__________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                               без сокращений)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     паспорт ___________, выдан _________

                                     ____________________________________

                                           (дата, место выдачи)

                                     Контактные телефоны ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок для ___________________________

_________________________________________________________________________

 (указать цель использования земельного участка: создания, осуществления

          деятельности фермерского хозяйства, его расширения)

_________________________________________________________________________

      (испрашиваемое право на предоставляемые земельные участки:

                     в собственность или аренду)

_________________________________________________________________________

      (условия предоставления земельных участков в собственность:

                     (за плату или бесплатно)

_________________________________________________________________________

                    (срок аренды земельных участков)

_________________________________________________________________________

 (обоснование размеров предоставляемых земельных участков: (число членов

     фермерского хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства)

_________________________________________________________________________

           (предполагаемое местоположение земельных участков)

__ 20____ г. /                      ________ /___________________________

(дата подачи заявления)             (подпись)    (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем Заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

                               (адрес места жительства)

по доверенности _________________________________________________________

                              (номер и дата выдачи доверенности)

Приложение:

     Соглашение,   заключенное   между   членами   фермерского  хозяйства

(представляется  в  случае, если фермерское хозяйство создано несколькими

гражданами).