Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Регламенту

                                                       Главе города Ишима

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                            (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                        данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц, телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                      электронной почты указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

     В   соответствии   с   Градостроительным   кодексом   РФ,  Правилами

землепользования и застройки муниципального образования  городской  округ

город Ишим, утвержденными  решением Ишимской городской Думы от 25.12.2009

N 350,   прошу   предоставить   разрешение  на  условно  разрешенный  вид

использования     земельного    участка    или    объекта    капитального

строительства - _________________________________________________________

                   (указывается условно разрешенный вид использования,

                  предусмотренный градостроительным регламентом Правил)

по адресу: ______________________________________________________________

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

             (необходимо указать наименование, дату, номер

                 правоустанавливающего документа,

________________________________________________________________________.

   информацию о государственной регистрации, в случаях, установленных

                       законодательством)

     2. Расположение  земельного   участка   подтверждается   кадастровым

паспортом земельного участка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

 кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или

             кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка на бумажном носителе ______________

_________________________________________________________________________

(необходимо указать наименование, дату, номер и наименование организации,

                подготовившей документ (выкопировку))

     3. * На  земельном  участке   расположены    объекты    капитального

строительства: __________________________________________________________

    (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа

   на объекты капитального строительства документа, наименование органа,

           выдавшего документы, дату и номер выдачи документа)

_________________________________________________________________________

     4. Соответствие  земельного   участка   или   объекта   капитального

строительства санитарно-эпидемиологическим требованиям подтверждается ___

_________________________________________________________________________

 (указать вид документа, его дату и номер, а также наименование органа,

    уполномоченного на выдачу заключений о соответствии земельного

            участка или объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     * документы предоставляются по желанию заявителя

Я, ______________________, даю согласие на обработку персональных данных,

       ФИО заявителя

в  соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 156-ФЗ

"О персональных данных"

Подпись заявителя _________________/ФИО/           Дата _________________

Личность    заявителя    установлена,    подлинность  подписи   заявителя

удостоверяю:

Подпись специалиста  _________________/ФИО/        Дата _________________