Приложение 6. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланию

Приложение 6
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                                     Руководителю территориального отдела

                                     (сектора)

                                     от _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

    Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание

     в семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном

                 банке данных о детях сведениями о детях,

                       соответствующих его пожеланию

Я, Ф.И.О., ______________________________________________________________

Гражданство _______________ Паспорт: серия _____________ N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (фактический) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/-\

\-/ оформления усыновления (удочерения)

/-\

\-/ оформления опеки (попечительства)

/-\

\-/ создания приемной семьи

/-\

\-/ патронатное воспитание

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________________

пол _____________________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________________

иные пожелания  (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка

и др.)

_________________________________________________________________________

Городские округа  и  муниципальные районы Тюменской  области,  в  которых

гражданин может выехать для подбора ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, дата) _________________________________________________________