Приложение N 3. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

            Заявление о назначении компенсационной выплаты

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Документ, удостоверяющий личность _______________ серия ____ номер ______

дата выдачи __________ кем выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  регистрации  по  месту жительства:  (на  основании записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица __________________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____

Сведения  о  регистрации  по  месту пребывания:  (на основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица __________________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по   адресу  отличному  от  адреса  регистрации   по   месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс _____________ регион, район, город, село, иной населенный

пункт _____________________________________________

улица _________________ номер дома _______, корпус _____, квартира ______

Возможность   документального  подтверждения  фактического  проживания  в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

Наличие регистрации  по  месту  жительства  со  дня  рождения  ребенка  в

Тюменской области (____________________________________________________),

                  (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

                 (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

телефоны: домашний __________ сотовый _______________ рабочий ___________

электронный адрес: ______________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату нетрудоустроенным

женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с

ликвидацией организаций: (указать наименование и местонахождение

организации, оформившей увольнение в связи с ликвидацией, фамилию, имя,

отчество (без сокращений) и дату рождения ребенка, за которым

осуществляется уход, наименование органа ЗАГС, в котором производилась

регистрация рождения ребенка) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества): да/нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи /-\ по адресу регистрации    /-\

                                 \-/                          \-/

- на счет в банке                /-\ фактического проживания  /-\

                                 \-/                          \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ____________________ ИНН _______________________ КПП ________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе,

                       заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю и несу  ответственность  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно  о том, что  любое  представление  ложной  информации   является

поводом   для   прекращения  предоставления  заявленной   компенсационной

выплаты.

Я обязуюсь извещать не позднее,  чем  в  месячный  срок органы социальной

защиты  населения  о  наступлении   обстоятельств,  влекущих  прекращение

предоставления компенсационной выплаты.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

             управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

Решение  о   предоставлении государственной  услуги  либо  об  отказе   в

предоставлении    государственной   услуги   принимается    руководителем

территориального управления социальной защиты населения в течение 10 дней

со дня поступления заявления и всех необходимых документов (сведений),  в

том  числе  запрашиваемых  в  государственных   (муниципальных)  органах,

организациях, ведомствах.