Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту

                             Директору __________________________________

                                                 наименование ЦСО

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                         Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

            (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

     (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного

    представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия

                   и номер, кем, когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,

                     законного представителя ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фактический адрес, гражданина, ребенка, законного представителя

               ребенка, контактный телефон, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для граждан, имеющих инвалидность:

Справка об инвалидности: серия _________ N _______ дата выдачи __________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

группа инвалидности _____________________________________________________

                               (1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)

Причина инвалидности ____________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до _____________________________________

Индивидуальная программа реабилитации: N ________ дата выдачи ___________

кем выдана ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации

(нужное отметить "V"):

/-\            /-\

\-/  - имеются \-/  - отсутствуют

Срок проведения мероприятий согласно ИПР ________________________________

Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:

Направление   на  предоставление  реабилитационной  путевки  из  лечебно-

профилактического учреждения: N _______ дата выдачи __________ кем выдана

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________

Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации

(нужное отметить "V"):

/-\            /-\

\-/  - имеются \-/  - отсутствуют

Срок проведения мероприятий _____________________________________________

Прошу обеспечить меня (ребенка, ребенка-инвалида) путевкой в

(нужное отметить "V"):

1. центр восстановительной реабилитации;

/-\

\-/ - реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями;

Вид путевки (нужное отметить "V"):

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная  путевка  для граждан  старше  18 лет  (обучение GPS

навигации, первично) на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка  для  граждан  старше 18 лет  (обучение  GPS

навигации, повторно) на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная курсовка для граждан  старше  18 лет  (обучение  GPS

навигации, первично) на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная курсовка  для граждан  старше 18 лет  (обучение  GPS

навигации, повторно) на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов по зрению на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов  по зрению "по уходу" на

21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей с ослабленным зрением на 18 дней;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей  с ослабленным зрением  "по уходу"

на 18 дней;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов с речевой патологией "по

уходу" на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей с речевой патологией "по уходу" на

21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов на 21 день;

/-\

\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов "по уходу" на 21 день.

Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):

/-\        /-\         /-\        /-\

\-/ - зима \-/ - весна \-/ - лето \-/ - осень

Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей  и  в

своем интересе предоставляю специалисту центра  социального  обслуживания

населения, территориального управления социальной  защиты населения право

на обработку (в том  числе сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу  (в том числе

трансграничную), обезличивание, блокирование и уничтожение)  указанных  в

настоящем  заявлении моих  персональных  данных,  в  том числе  данные  о

состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных

мероприятий,  при этом такое   согласие  дается мною  специалисту  центра

социального    обслуживания    населения,   территориального   управления

социальной защиты населения на весь срок моей жизни и может быть отозвано

мною в любой момент времени путем передачи специалисту центра социального

обслуживания  населения,  территориального управления  социальной  защиты

населения подписанного мною письменного уведомления.

Приложение: ___________________________

______________                                            _______________

    (дата)                                                   (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

С приложением документов на ______ л. принято "___" __________ 20___ года

и зарегистрировано под N ___________

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)