Приложение 7. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение 7
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                        АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,

       желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Пол ____________ Дата рождения __________________________________________

                                       (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                      (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (вид документа)

Серия _______________________________ Номер _____________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Заключение   о возможности  быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),

приемным родителем  (заключение  об  условиях жизни  и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ___________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

Дата ______________________________ Номер _______________________________

Информация  о ребенке  (детях),  которого гражданин желал  бы  усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью

(нужное подчеркнуть)

Пол ________ Возраст от __________________ до _______________________ лет

Состояние здоровья

_________________________________________________________________________

Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос _____________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Муниципальные районы  (городские округа)  Тюменской  области  из  которых

гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью ___________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20__ г.

                            Подпись гражданина

Раздел 2  (заполняется оператором государственного банка данных  о детях,

оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                           банка данных о детях)

_________________________________________________________________________

                             (номер анкеты)(2)

Фамилия, имя, отчество гражданина

_________________________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания

_________________________________________________________________________

Дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

Фамилия  сотрудника регионального  (федерального) банка данных  о  детях,

документировавшего информацию о гражданине

_________________________________________________________________________

Информация  о   направлениях  в  учреждения,  выдаваемых  гражданину  для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка

_________________________________________________________________________

Наименование учреждения

_________________________________________________________________________

Дата выдачи направления

_________________________________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа

_________________________________________________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата   подачи  документов  в  суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки   и

попечительства  при оформлении опеки (попечительства),  создании приемной

семьи

      "____" ________________ 20__ г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка  на воспитание

в   семью  (решение суда,  постановление органа местного  самоуправления,

договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                             заключен договор)

"____" ________________ 20__ г. N _______

   (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине

_________________________________________________________________________

Дата прекращения учета

____________________________________