Приложение 5. Заявление об отказе в получении направления на медико-социальную экспертизу

Приложение 5
к Регламенту

               ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ

                     НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

обратился в _____________________________________________________________

                наименование учреждения по вопросу выдачи направления

                            на медико-социальную экспертизу

Дата подачи заявления ___________________________________________________

Сообщаю, что отказываюсь  от получения направления  на  медико-социальную

экспертизу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу)

По причине:

___________________                                         _____________

      (дата)                                                  (подпись)

<< Приложение 4. Справка		Приложение 6. >> Блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги
	Содержание Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.