Приложение 5. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение 5
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

Бланк территориального

отдела (сектора)

 Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

    гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном

                (попечителем) или приемным родителем(1)

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака  (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи,  наличие близких  родственников и их

отношение  к усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности

кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении)  ребенка одним из

супругов  указать   наличие   согласия  второго  супруга  на  усыновление

(удочерение).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья  (общее состояние здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ____________________

Материальное положение  (имущество, размер  заработной  платы, иные  виды

доходов,   соотношение   размера   дохода   с    прожиточным   минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

_________________________________________________________________________

Пожелания   граждан  по кандидатуре  ребенка  (пол, возраст,  особенности

характера, внешности,  согласие кандидатов в усыновители  на  усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_________________________________________________________________________

Заключение о постановке (об отказе в постановке) граждан ________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.   заявителя(ей)  быть  кандидатом(ами)  в  усыновители  (опекуны,

приемные родители): _____________________________________________________

____________________________________________ ______________ _____________

  (должность руководителя территориального      (подпись)      (Ф.И.О.)

               отдела (сектора)

*(1) Указывается конкретная форма семейного устройства.