Приложение N 3. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

                                                     В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                      Заявление о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

    (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, бабушка, дедушка)

Документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ номер _________

дата выдачи __________ кем выдан ________________________________________

Сведения о регистрации  по  месту  жительства:  (на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица __________________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по   адресу  отличному  от   адреса   регистрации  по  месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица __________________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____

телефоны: домашний __________ сотовый _______________ рабочий ___________

электронный адрес: ______________________________________________________

Возможность  документального   подтверждения   фактического проживания  в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

Наличие регистрации по месту жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (__________________________________________________),

                    (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

             (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

телефоны: домашний ______________________ сотовый _______________________

рабочий __________________________________

электронный адрес: ______________________________________________________

Прошу назначить мне пособие на проведение летнего оздоровительного отдыха

ребенка ________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении)

являющегося ребенком (нужное подчеркнуть):

военнослужащего проходившего военную службу по призыву,

военнослужащего, проходившего военную службу по контракту,

сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации,

сотрудника Государственной противопожарной службы Министерства Российской

Федерации   по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям   и

ликвидации последствий стихийных бедствий,

сотрудника учреждений, органов уголовно-исполнительной системы,

погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего инвалидом в связи  с

выполнением задач  в  условиях  вооруженного  конфликта  немеждународного

характера в Чеченской Республике и на непосредственно прилегающих  к  ней

территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного  конфликта,

а также в связи с выполнением задач в ходе контртеррористических операций

на территории Северо-Кавказского региона ________________________________

      (Ф.И.О. погибшего (умершего), пропавшего без вести, ставшего

                        инвалидом, дата рождения)

за год (годы)____________________________________________________________

              (указывается год, за который необходимо назначить пособие)

Смена фамилии (имени, отчества): да/нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи /-\ по адресу регистрации    /-\

                                 \-/                          \-/

- на счет в банке                /-\ фактического проживания  /-\

                                 \-/                          \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ____________________ ИНН _______________________ КПП ________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе,

                       заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Дата _______________

Подпись ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю и несу ответственность   в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно о том,  что  любое  представление  ложной  информации   является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

Я обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об изменении данных, представленных

для принятия решения  о назначении пособия  (перемена  места  жительства,

окончание   совместного  проживания  с  ребенком,  принятие   решения   о

прекращении опеки (попечительства), решение  суда  об  отмене  решения  о

признании  военнослужащего  (сотрудника)  безвестно отсутствующим или  об

объявлении его умершим и др.).

Дата подачи заявления и прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и  подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

             управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

Решение  о  предоставлении  государственной  услуги  либо  об  отказе   в

предоставлении   государственной    услуги   принимается    руководителем

территориального управления социальной  защиты  населения  в  течение  10

дней  со  дня  поступления  заявления   и   всех  необходимых  документов

(сведений), в том числе запрашиваемых в  государственных  (муниципальных)

органах, организациях, ведомствах, но не позднее 10 апреля текущего года.