Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2

         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                В управление социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате

           жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес  __________________________________________________________________

Паспорт: серия _______ номер ______________ дата выдачи _________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Телефон ____________________

Прошу назначить мне компенсационную выплату в связи с расходами по оплате

жилого помещения, коммунальных  и  других видов услуг  в  соответствии  с

Постановлением Правительства  РФ от 02.08.2005 г. N 475 "О предоставлении

членам семей погибших (умерших) военнослужащих  и  сотрудников  некоторых

федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат  в связи

с  расходами  по оплате жилых  помещений,  коммунальных  и  других  видов

услуг".

     Совместно со мной проживают, зарегистрированы по указанному адресу и

имеют право на получение компенсации:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     Компенсационную выплату прошу выплачивать (отметить выбранный способ

выплаты):

/--\

|  | через отделение почтовой связи;

\--/

/--\

|  | через отделение сберегательного банка Российской Федерации N _______

\--/ счет N _____________________________________________________________

     Меры социальной  поддержки  по  оплате жилья  и  коммунальных услуг,

установленные ст. 21 ФЗ "О ветеранах"  или другими нормативными правовыми

актами

     Предоставлялись                                   Не предоставлялись

                           (нужное подчеркнуть)

     Мне   известно,  что  в  соответствии  со  ст.    17   Постановления

Правительства   РФ  от  02.08.2005  г. N 475,  в  случае непредоставления

оригиналов документов  об  оплате жилых помещений, коммунальных  и других

видов услуг за прошедшие 6 месяцев предоставление компенсационной выплаты

приостанавливается до предъявления оригиналов этих документов.

     Об   изменении  численного   состава   семьи,   вступлении  в  брак,

поступлении на учебу, прекращении обучения, переезде и других изменениях,

влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь своевременно

сообщить в управление социальной защиты населения.

     Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям

(организациям), с целью предоставления  в моих интересах различных  видов

мер социальной поддержки

     /--\  Разрешаю                              /--\  Не разрешаю

     |  |                                        |  |

     \--/                                        \--/

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

"____" _____________ 20 ___ г.                      _____________________

           (дата)                                        (подпись)

                                РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

________________   ______________________________________________________

    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)