Приложение N 2. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 марта 2013 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 сентября 2012 г.,
20 марта 2013 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                              Заявление

      о выплате регионального материнского (семейного) капитала

     Фамилия,  имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем

(усыновителем) троих и более детей ______________________________________

     Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

     Паспорт    гражданина  _______________________________  (указывается

наименование  государства) серия ________________  N____________________,

кем   выдан ____________________________________________________________,

дата     выдачи   ___________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

     (в   адресах  указывается  почтовый  индекс,  наименование  региона,

района,  города,  села,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер дома,

корпуса, квартиры)

     Телефон _______________ Электронный адрес __________________________

     Прошу  выплатить  мне  региональный материнский (семейный) капитал в

связи с рождением _______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)

     Сведения  о  каждом рожденном (усыновленном) ребенке (за исключением

ребенка,  в  отношении  которого  заявитель  лишен родительских прав либо

ограничен в родительских правах):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, N актовой записи, кем выдано)*
1
2
3

     *  В  случае  заполнения  данных  по  умершему ребенку дополнительно

указываются  реквизиты свидетельства о смерти (серия, номер, дата выдачи,

N актовой записи, кем выдано)

     Способ выплаты (нужное подчеркнуть):

     - через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

     - через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

     - на счет в банке

     номер  счета  ________________________  БИК  _______________________

в банке _________________________________________________________________

                   (указывается наименование банка)

     Уведомление    о    принятом    решении  прошу  направить  на  адрес

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Фамилия,    имя,    отчество   (без  сокращений)  женщины,  родившей

(усыновившей)  третьего  ребенка  и  последующих детей (заполняется отцом

(усыновителем),  у  которого  в  соответствии  с  пунктом  2  Положения о

региональном  материнском  (семейном)  капитале  возникло  право  на  его

получение) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание  возникновения  права  на  материнский  (семейный) капитал

(подчеркнуть):

     (заполняется  отцом  (усыновителем),  у  которого  в  соответствии с

пунктом  2  Положения  о  региональном  материнском  (семейном)  капитале

возникло право на его получение)

     - смерть женщины, _________________________________________________;

                    (реквизиты  свидетельства  о  смерти  (серия,  номер,

                          дата выдачи, N актовой записи, кем выдано))

     - объявление женщины умершей;

     -    лишение   женщины  родительских  прав  либо  ограничение  ее  в

родительских    правах    в   отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением

(усыновлением)  которого  возникло  право на предоставление регионального

материнского (семейного) капитала;

     -    признание    женщины  безвестно  отсутствующей,  недееспособной

(ограниченно дееспособной);

     - отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

     -  отмена      усыновления    ребенка  в  отношении  усыновительницы

(женщины,  усыновившей  ребенка),  в  связи  с  которым возникло право на

предоставление регионального материнского (семейного) капитала.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей  и в своем интересе предоставляю специалисту учреждения социального

обслуживания  населения,  управления социальной защиты населения право на

обработку  указанных  в настоящем заявлении моих персональных данных, при

этом  такое  согласие дается мною бессрочно и может быть отозвано в любой

момент    времени   путем  передачи  специалисту  учреждения  социального

обслуживания    населения,    управления    социальной  защиты  населения

подписанного мною письменного уведомления.

     Дата _______________

     Подпись ____________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________   _______________   ___________________________________

     (дата)            (подпись]             (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

  заполняется    специалистом    учреждения   социального   обслуживания

              населения, управления социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и   прилагаемые  к   нему  документы  приняты

"___"  ____________ 20 ___ года  и  зарегистрированы  под N_______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                   Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20 ___ года

и зарегистрировано под N _______

________________   ______________________________________________________

    (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________