Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи для погребения

Приложение N 2

                                                  В Управление социальной

                                                         защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении материальной помощи для погребения

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________ __________ ______________

                                  вид документа    серия       номер

______________________________________________________ __________________

                       кем выдан                          дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _______________________ Электронный адрес _______________________

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

по месту жительства (пребывания) ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (государственный, муниципальный (указать наименование муниципального

    образования), частный (указать наименование и реквизиты документа,

       подтверждающего право частной собственности), тип жилищного

         фонда не известен, а также наименование и адрес органов

           (организаций), располагающих сведениями о гражданах,

                 совместно зарегистрированных с заявителем

                         в данном жилом помещении)

Прошу предоставить материальную помощь для погребения ___________________

_________________________________________________________________________

                          ФИО умершего гражданина

Родственные отношения с умершим гражданином _____________________________

_________________________________________________________________________

(указывается степень родства, документ(ы), подтверждающий(ие) родственные

отношения, наименование органа(ов), выдавшего(их) данный(ые) документ(ы),

и место нахождения данного(ых) органа(ов)

Заявляю, что за период с _____________ по ______________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (наименование и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Прошу выплатить материальную помощь _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (N почтового отделения или название банка, БИК, номер банковского счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Я уведомлен(а), что мои персональные данные  могут  быть переданы  другим

учреждениям   (организациям)  с  целью предоставления  в  моих  интересах

различных видов мер социальной поддержки.

__________________________                         ______________________

         (дата)                                          (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)