Приложение 2. Заявление

Приложение 2

                              В управление социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                           (города, района)

                              от _______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность (сведения

                              о номере, дате выдачи и выдавшем органе)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Проживающего(ей) по адресу: _______________

                              __________________________________________,

                              Пенсионное удостоверение N ________________

                              Дата выдачи _______________________________

                              Страховое свидетельство обязательного

                              пенсионного страхования (СНИЛС)

                              N _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   принять  меня  на  стационарное   социальное   обслуживание,

оказывать   гарантированные  государством  и  дополнительные   социальные

услуги.

     Сообщаю, что единственным источником дохода является трудовая пенсия

в размере _______ руб. Иных источников дохода не имею.

     Имею близких родственников: супруг (супруга) ______________________,

                                                   (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных детей ______________________________________________,

                                      (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных родителей __________________________________________,

                                        (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных внуков ______________________________________________

                                        (дата рождения, ФИО)

     трудоспособных братьев, сестер _____________________________________

                                           (дата рождения, ФИО)

_______________                                  ________________________

     Дата                                        Личная подпись заявителя

     С условиями приема (выписки)  в стационарное учреждение  социального

обслуживания населения Тюменской области, ознакомлен(а).

                                                 ________________________

                                                 Личная подпись заявителя

     Условия  и порядок оказания социальных услуг, права  и  обязанности,

предусмотренные действующим законодательством, разъяснены.

                                                 ________________________

                                                 Личная подпись заявителя

     Настоящим даю департаменту социального  развития Тюменской  области,

его  структурным  подразделениям  и  автономным  учреждениям  социального

обслуживания населения Тюменской области бессрочное согласие на обработку

персональных данных  (фамилия, имя, отчество;  дата  рождения;  семейное,

социальное,  имущественное  положение;  образование;  профессия;  доходы;

другая информация,  содержащаяся в личном деле)  в  целях  предоставления

социальных услуг и мер  социальной поддержки в соответствии с Федеральным

законом "О персональных данных".

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

_______________                                  ________________________

     Дата                                        Личная подпись заявителя