Приложение 7. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                           АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,

          желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

                   Раздел 1 (заполняется гражданином)

     Сведения о гражданине (на дату заполнения) _________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Пол ____________ Дата рождения _____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (число, месяц, год рождения)

     Место рождения

_________________________________________________________________________

            (республика, край, область, населенный пункт)

     Гражданство ________________________________________________________

     Семейное положение _________________________________________________

     Место жительства и (или) место пребывания __________________________

_________________________________________________________________________

                     (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     Номер контактного телефона (факса) _________________________________

                                        (с указанием междугородного кода)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                (вид документа)

Серия _______________________________ Номер _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     Заключение  о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным   родителем  (заключение  об  условиях жизни и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ___________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     Дата ______________________________ Номер __________________________

                              Информация

      о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

         принять под опеку (попечительство), в приемную семью

                         (нужное подчеркнуть)

     Пол _______________ Возраст от ______________ до _______________ лет

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос ________________

     Иные пожелания _____________________________________________________

     Муниципальные районы (городские округа) Тюменской области из которых

гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью ___________

_________________________________________________________________________

     "____"___________20__г.

     Подпись гражданина

                                 Раздел 2

       (заполняется оператором государственного банка данных о детях,

                    оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                            банка данных о детях)

_________________________________________________________________________

                              (номер анкеты)

     Фамилия, имя, отчество гражданина __________________________________

     Место жительства и (или) место пребывания __________________________

     Дата постановки на учет ____________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     Фамилия   сотрудника   регионального   (федерального) банка данных о

детях, документировавшего информацию о гражданине _______________________

     Информация   о  направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

     Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

     Наименование учреждения ____________________________________________

     Дата выдачи направления ____________________________________________

     Отметка   о  решении принять ребенка в семью или об отказе от такого

решения с указанием причин отказа _______________________________________

     Информация о прекращении учета сведений о гражданине

     Дата подачи документов в суд при

     усыновлении, в орган опеки

     и попечительства при оформлении опеки

    (попечительства), создании приемной семьи "__" _____________ 20 __ Г.

     Дата   подачи   документов   в  суд при усыновлении, в орган опеки и

попечительства при оформлении опеки (попечительства),  создании  приемной

семьи

     "__" _____________ 20 __ Г. N ________

      (дата вынесения решения)

     Причина прекращения учета сведений о гражданине

     Дата прекращения учета