Приложение 5. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

Бланк территориального

отдела (сектора)

                               Заключение

         органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

            гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, 

               опекуном (попечителем) или приемным родителем *(1)

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   семьи   (состав,   длительность брака (при  наличии

повторного   брака   указать   наличие  детей от предыдущего брака), опыт

общения   с  детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников   и    их    отношение    к    усыновлению    (удочерению),

характерологические    особенности    кандидатов    в   усыновители); при

усыновлении   (удочерении)    ребенка   одним из супругов указать наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

_________________________________________________________________________

    Образование и профессиональная деятельность _________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   состояния   здоровья   (общее   состояние здоровья,

отсутствие   заболеваний,   препятствующих   усыновлению   (удочерению))

_________________________________________________________________________

     Материальное   положение  (имущество, размер заработной платы,  иные

виды   доходов,   соотношение   размера   дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пожелания граждан  по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера, внешности,  согласие  кандидатов  в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_________________________________________________________________________

     Заключение о постановке (об отказе в постановке) граждан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.   заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители(опекуны,

приемные родители): _____________________________________________________

__________________________________ ______________ _______________________

    (должность руководителя          (подпись)          (Ф.И.О.)

территориального отдела (сектора)

     *(1)Указывается конкретная форма семейного устройства.