Приложение 8. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

Бланк территориального                  Фамилия, имя, отчество кандидатов

отдела (сектора)

                               ИНФОРМАЦИЯ

         о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

     Имя _________________________________ Пол __________________________

     Месяц, год рождения ________________________________________________

     Приметы ____________________________________________________________

                            (цвет глаз, цвет волос)

     Характерологические особенности ____________________________________

     Этническое происхождение ___________________________________________

     Медицинское заключение о состоянии здоровья ________________________

_________________________________________________________________________

     Физическое развитие ________________________________________________

     Умственное развитие ________________________________________________

     Сведения о родителях

Мать                                    Отец

год рождения __________________         год рождения ____________________

гражданство ___________________         гражданство _____________________

состояние здоровья ____________         состояние здоровья ______________

(нормальное, хронич. болезни,           (нормальное, хронич. болезни,

инвалидность)                           инвалидность)

принадлежность к определенной           принадлежность к определенной

религии и культуре ____________         религии и культуре ______________

род занятий ___________________         род занятий _____________________

     Причины отсутствия родительского попечения _________________________

_________________________________________________________________________

      (решение суда о лишении родителя (ей) родительских прав и др.)

     Несовершеннолетние братья и сестры:

     Пол ________________________ год рождения __________________________

     Воспитывается   в   семье,   в  учреждении для детей, оставшихся без

попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

     Другие известные совершеннолетние родственники _____________________

_________________________________________________________________________

      (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

                      воспитание в свою семью)

     К информации  прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная

копия).

     Должность                  подпись                   ФИО