Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 28 декабря 2012 г., 5 июля 2013 г.)

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                               Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

        или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

       родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

    Телефон:_____________, Адрес электронной почты:E-mail:_______________

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/\

\/ прошу   выдать   мне   заключение   о   возможности  быть  патронатным

воспитателем

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу заключить со мной договор об осуществлении опеки

(попечительства) в отношении

_________________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                     число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

     Материальные   возможности,   жилищные условия, состояние здоровья и

характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка   (детей) под опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

                о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

                 кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Информация о выданных документах

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа , выдавший документ)

     Форма   собственности   жилищного фонда,  к которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

/\

\/ государственный жилищный фонд;

/\

\/ муниципальный жилищный фонд:

_______________________(указать наименование муниципального образования);

/\

\/ частный жилищный фонд;

/\

\/ тип жилищного фонда не известен.

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие   на   обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                         ______________________

                             (подпись, дата)