Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

Приложение 3
к административному регламенту

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                                         (города, района)

                                Заявление

              о выдаче разрешения на изменение имени и (или)

         фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрационного учета:

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: ___________________ Электронный адрес __________________________

Паспорт: серия _____________________ N __________________________________

выдан _____________________________________________, ____________________

                     (кем выдан)                        (дата выдачи)

     Прошу    дать    разрешение    на    изменение    фамилии    (имени)

несовершеннолетнему (ей)

Ф.И.О. ребенка, дата рождения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     На фамилию (имя)____________________________________________________

     Прошу   принять   во   внимание, что изменение фамилии (имени) будет

соответствовать интереса ребенка, т.к. __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация об организациях, выдавших документ

Свидетельство о рождении ребенка_________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Свидетельство о расторжении брака (если брак расторгнут)_________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Свидетельство   о   перемене   фамилии  родителями или одного из них (при

наличии данного обстоятельства) _________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Справка о рождении ребенка N 25 (документ, подтверждающий статус одинокой

матери) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Свидетельство   о   смерти    второго   родителя   (при   наличии данного

обстоятельства)) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа , выдавший документ)

Справка о том, что другой родитель находится в розыске (при невозможности

установления места нахождения родителя) _________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавший документ)

     Я   уведомлен  (на),  что мои персональные данные будут использованы

другими   учреждениям   (организациям),   с   целью предоставления в моих

интересах различных видов мер социальной поддержки

Дата __________________________ Подпись _________________________________

     (дата написания заявления)                (подпись заявителя)

Дата __________________________ Подпись _________________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)