Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки (попечительства)
над совершеннолетними
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами
(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

Бланк территориального

отдела (сектора)

Дата составления акта

   Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать

        опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                  и не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "___" ___________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _______

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

_________________________________________________________________________

  выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

         недееспособного, не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность  гражданина, выразившего желание  стать

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения   обследования  условий  жизни

гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном   или  попечителем

совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование  гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном   или

попечителем     совершеннолетнего    недееспособного    и   не  полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

_________________________________________________________________________

  рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или

_________________________________________________________________________

      попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью

                       дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

_________________________________________________________________________

    стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                 или не полностью дееспособного гражданина)

составляет __ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты: ____

кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на ____ этаже в ______ этажном доме.

Качество дома  (кирпичный, панельный, деревянный  и т. п.;  в  нормальном

состоянии,    ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (нужное указать)

Благоустройство дома  и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

                               (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой    площади       (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

Наличие    для  совершеннолетнего    недееспособного   и   не   полностью

дееспособного   гражданина    отдельной  комнаты  (в  случае  совместного

проживания с опекуном (попечителем) _____________________________________

_________________________________________________________________________

   На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

                         и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_________________________________________________________________________

             (характер взаимоотношений, особенности общения

                       между членами семьи и т.д.)

Личные   качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина,    выразившего  желание  стать  опекуном  (попечителем

недееспособного и не полностью дееспособного гражданина _________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать   опекуном   или

попечителем    совершеннолетнего   недееспособного   и   не     полностью

дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                            обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

_____________________________________________ _________ _________________

   (должность руководителя территориального   (подпись)     (Ф.И.О.)

                 отдела (сектора)                                    М.П.