Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 9. Административный регламент предоставления департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по выдаче удостоверения (справки) гражданам, подвергшимся воздействию радиации
- Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3. Заявление
Приложение N 3
Первому заместителю директора
департамента социального развития
Тюменской области
_________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________
(паспорт)
_________________________________
(домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 г. N
1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС" (Федеральным законом от
26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 г. на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча", Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантий гражданам, подвергшихся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" - нужное подчеркнуть)
прошу выдать мне удостоверение:
/-\ Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
\-/ Чернобыльской АЭС
/-\ Удостоверение членам семьи умершего участника ликвидации последствий
\-/ катастрофы на Чернобыльской АЭС
/-\ Удостоверение инвалида вследствие чернобыльской катастрофы
\-/
/-\ Удостоверение членам семьи умершего инвалида вследствие
\-/ чернобыльской катастрофы
/-\ Удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию
\-/ радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
/-\ Удостоверение участника ликвидации последствий аварии на
\-/ производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча
/-\ Удостоверение гражданам, эвакуированным (переселенным), а также
\-/ добровольно выехавшим из населенных пунктов, подвергшихся
радиационному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча
/-\ Удостоверение членам семьи умершего участника ликвидации аварии на
\-/ производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча
/-\ Удостоверение гражданам, ставшим инвалидами вследствие воздействия
\-/ радиации при ликвидации аварии в 1957 году производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
/-\ Удостоверение членам семьи, умершего участника ликвидации аварии в
\-/ 1957 году производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
/-\ Удостоверение членам семьи, умершего инвалида вследствие воздействия
\-/ радиации при ликвидации аварии в 1957 году производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
/-\ Удостоверение гражданам, подвергшихся радиационному воздействию
\-/ вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Нужное выбрать.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
"____" ________________ 20__ г. _______________
дата подпись
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки.
Разрешаю /-\ Не разрешаю /-\
\-/ \-/
____________________ ______________________________________
подпись расшифровка подписи
ОБРАЗЕЦ
Первому заместителю директора
Департамента социального развития
Тюменской области
В.А. Ивановой
Иванова Ивана Ивановича
(Ф.И.О.)
71 08 659213, выдан отделением N 1
МО УФМС России по Тюменской области
в г. Тобольске 11.05.2010
(паспорт)
г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 120, кв. 7
(домашний адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 г. N
1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на чернобыльской АЭС" (Федеральным законом от
26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 г. на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча", Федеральным законом от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных
гарантий гражданам, подвергшихся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" - нужное подчеркнуть)
прошу выдать мне удостоверение:
/-\ Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
\-/ Чернобыльской АЭС
/-\ Удостоверение членам семьи умершего участника ликвидации последствий
\-/ катастрофы на Чернобыльской АЭС
/-\ Удостоверение инвалида вследствие чернобыльской катастрофы
\-/
/-\ Удостоверение членам семьи умершего инвалида вследствие
\-/ чернобыльской катастрофы
/-\ Удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию
\-/ радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
/-\ Удостоверение участника ликвидации последствий аварии на
\-/ производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча
/-\ Удостоверение гражданам, эвакуированным (переселенным), а также
\-/ добровольно выехавшим из населенных пунктов, подвергшихся
радиационному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча
/-\ Удостоверение членам семьи умершего участника ликвидации аварии на
\-/ производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча
/-\ Удостоверение гражданам, ставшим инвалидами вследствие воздействия
\-/ радиации при ликвидации аварии в 1957 году производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
/-\ Удостоверение членам семьи, умершего участника ликвидации аварии в
\-/ 1957 году производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
/-\ Удостоверение членам семьи, умершего инвалида вследствие воздействия
\-/ радиации при ликвидации аварии в 1957 году производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
/-\ Удостоверение гражданам, подвергшихся радиационному воздействию
\-/ вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
Нужное выбрать.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Военный билет МН N 1532089.
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
"15" апреля 2002 г. Иванов
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям), с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки.
Разрешаю /-\ Не разрешаю /-\
\-/ \-/
Иванов _____________________
подпись расшифровка подписи