Приложение N 4. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 4

                    ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ ВЫПЛАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ

     РЕМОНТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМОВ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ

                ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПОТЕРЯВШИХ КОРМИЛЬЦА"

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                                      о выплате средств на проведение

                                      ремонта индивидуального жилого дома

                                      В управление социальной защиты

                                      населения Тюменского района

                                      от гражданина(ки) Смирновой

                                                   (ф.и.о.)

                                      Валентины Ивановны,

                                      проживающего(ей) по адресу: Тюм.

                                      обл. Тюменский р., п. Богандинский,

                                      ул. Мира, д. 4

                                      (данные документа, удостоверяющего

                                     паспорт 7102555321, выдан Боровским

                                       личность заявителя, серия, номер,

                                      ОМ Тюменского района, Тюм. обл.,

                                      05.07.2005

                                               кем и когда выдан)

                                      тел. д. 3-51-38, с. 89046751085

                                      адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

     Прошу выплатить  мне  как члену семьи  военнослужащего,  потерявшему

кормильца, в соответствии  с пунктом 2 статьи 24 Федерального  закона  "О

статусе   военнослужащих"   и   Постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 27 мая 2006 г.  N 313  "Об  утверждении  Правил  обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих, потерявшим  кормильца"  средства  на  проведение  ремонта

принадлежащего  мне индивидуального  жилого  дома  по  адресу:  Тюменская

область, Тюменский район, п. Боровский, ул. Мира, дом 4.

     Справка  о  праве  как  члена  семьи   военнослужащего,  потерявшего

кормильца, на получение средств на проведение ремонта выдана Обл. военным

комиссариатом, 20.05.2009 г. сер. 72 N 543

          (указывается наименование органа выдавшего справку,

                     дата выдачи, серия и номер)

     С   Федеральным  законом  "О  статусе  военнослужащих"  и  Правилами

обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов,  принадлежащих

членам   семей   военнослужащих,   потерявшим   кормильца,  утвержденными

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 27 мая 2006 г.  N

313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,     что     сведения,    сообщенные   мной   и    всеми

нижеподписавшимися  членами  семьи,   в   настоящем  заявлении  точны   и

исчерпывающи.

     Денежные средства  прошу  перечислить  на  почтовый  адрес:  009345,

Тюменская область, Тюменский район, п. Боровский, ул. Мира, д. 4

(указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке Российской

                      Федерации или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право  на

получение  средств  на  проведение ремонта индивидуального  жилого  дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1)       сын                 Смирнов Иван Сергеевич

       (степень родства)                 (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность паспорт серия 7000  N 555556 выдан

05.05.2007 УВД Центрального АТО г. Тюмени

                              (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу:  Тюм. обл., Тюменский район,  п. Боровский, ул.

Мира, д. 4

________________                             ____________________________

     (дата)                                     (подпись члена семьи)

     Заполняется    для   детей-инвалидов   в  возрасте  старше  18  лет.

Указываются  реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  установления

инвалидности,  наименование  органа,  выдавшего указанный документ,  дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  детей    в  возрасте  до  23  лет,  обучающихся  в

образовательных   учреждениях   по  очной  форме  обучения.   Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. 0045456, г.

Тюмень, ул. Республики, 19,  Тюменская государственная академия искусств,

культуры и социальных технологий

18.06.2009                                                Смирнов

  (дата)                                            (подпись члена семьи)

     2) __________________ ______________________________________________

         (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

серия __________ N ______________ выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов  в   возрасте  старше   18  лет.

Указываются  реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  установления

инвалидности, наименование органа,  выдавшего  указанный  документ,  дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для  детей  в  возрасте  до  23  лет,  обучающихся   в

образовательных   учреждениях   по   очной  форме  обучения.  Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

     (дата)                                      (подпись члена семьи)

     3) __________________ ______________________________________________

         (степень родства)                       (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

серия __________ N ______________ выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в  возрасте  старше   18  лет.

Указываются   реквизиты   документа,  подтверждающего  факт  установления

инвалидности,  наименование органа,  выдавшего указанный  документ,  дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для  детей  в  возрасте  до   23  лет,  обучающихся  в

образовательных   учреждениях   по  очной  форме  обучения.   Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________                             ____________________________

     (дата)                                      (подпись члена семьи)

     Использовать   (передавать)    мои   персональные   данные   другими

учреждениями (организациями) в целях предоставления  мне  государственной

услуги.

     Разрешаю /-\            Не разрешаю /-\

              \-/                        \-/

18.06.2009                                                Смирнова

  (дата)                                            (подпись члена семьи)