Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 15 мая 2013 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 15 мая 2013 г.)

                                                  В Управление социальной

                                                         защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении материальной помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________ __________ ______________

                                  вид документа    серия       номер

______________________________________________________ __________________

                       кем выдан                          дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\ государственный жилищный фонд;

\-/

/-\ муниципальный жилищный фонд _________________________________________

\-/                     (указать наименование муниципального образования)

/-\ частный жилищный фонд

\-/

/-\ тип жилищного фонда не известен

\-/

Прошу оказать материальную помощь

в размере __________________, т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации,

которую не могу преодолеть самостоятельно.

Что нарушает жизнедеятельность __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (от кого, когда, в каком размере)

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  Почтовый адрес, электронный адрес

     Я   предупрежден(а)   о  том,   что  должен  представить  отчет   об

использовании   выделенных  мне  бюджетных    средств,    а   также    об

ответственности  за достоверность представленных сведений  и  документов.

Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

________________________________                     ____________________

           (дата)                                         (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)