Приложение 4. Заключение врачебной комиссии

Приложение 4

Фамилия __________________________________ Имя __________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

                      Заключение врачей-специалистов

N п/п	Краткие анамнестические данные	Данные о состоянии здоровья, дата, подпись врача, печать
1.	Врач-терапевт
2.	Врач-онколог
3.	Врач-фтизиатр сведения о результатах обследования на туберкулез (в случае постановки диагноза приобщаются данные флюорографического исследования (рентгена) (флюроархив)
4.	Врач-окулист
5.	Врач-хирург
6.	Врач-психиатр - нарколог
7.	Дерамтовенеролог
8.	Результаты лабораторных исследований на инфекции (заболевания), передающиеся половым путем
9.	Результаты лабораторных исследований на яйца гельминтов*
10.	Результаты лабораторных исследований на группу возбудителей кишечных инфекций*
11.	Результаты лабораторных исследований на дифтерию, брюшной тиф*

     *Результаты    лабораторных    исследований    (пункты  9,  10,  11)

действительны  в  течение   14  дней  с  момента  забора   материала  для

исследования.

                      Заключение врачебной комиссии

                        от _____________ N _______

     О   необходимости  постоянного  постороннего  ухода  и  обслуживания

вследствие частичной или полной утраты способности  к самообслуживанию  в

стационарном  учреждении социального обслуживания населения  (указать тип

стационарного  учреждения:  дом-интернат  для  престарелых  и  инвалидов;

специальный      дом-интернат     для    престарелых    и      инвалидов;

психоневрологический  интернат,   детский  дом-интернат   для   умственно

отсталых детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Медицинские   противопоказания   к   принятию   на  обслуживание   в

стационарное учреждение социального обслуживания населения отсутствуют.

     Основания для постановки перед судом вопроса о признании ___________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО гражданина)

отсутствуют (имеются) (указывается при направлении в психоневрологический

интернат).

подпись председателя ВК                               расшифровка подписи

подпись членов ВК                                     расшифровка подписи

Печать врачебной комиссии

Срок действия заключения не более 6 месяцев