Приложение 4. Заявление об отказе в получении технических средствах реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

Я, ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

обратился в _____________________________________________________________

                              наименование учреждения

по вопросу обеспечения техническими средствами реабилитации _____________

_________________________________________________________________________

            наименование технических средств реабилитации

Дата подачи заявления

Сообщаю, что отказываюсь от получения технических средств реабилитации,

выделенных ______________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка-инвалида)

По причине:

(дата)                                                           (подпись)