Приложение 3. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту(с изменениями от 28 декабря 2012 г.)

                                        Директору

                                        _________________________________

                                              (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________,

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

Электронный адрес: ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

серия документа _______________ номер документа ________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи документа __________________________________________________.

Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано:

_________________________________________________________________________

   (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

Прошу  обеспечить меня  следующими видами протезно-ортопедических изделий

(отметить "V"):

/--\                             /--\

|  | ортезы                      |  | экзопротезы

\--/                             \--/

/--\                             /--\

|  | сложная и малосложная       |  | крепления к протезам молочных желез

\--/ ортопедическая обувь        \--/

Заявляю, что за период с _____________________ по _______________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

Составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Прошу  исключить  из суммы  совокупного  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ___________ рублей, удержанные в пользу _______________.

Я   предупрежден   об  ответственности  за  достоверность  представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

________________                             ___________________

     (дата)                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов _______________ л. принято "___" _______ 20__ г.

и зарегистрировано под N ______

                              ___________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление)