Приложение 11. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
к административному регламентупредоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                               Заявление

              гражданина по результатам посещения ребенка

                          и принятом им решении

     Я (мы),____________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                               (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего направление)

от ______________ N _________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

            (какие сведения были предоставлены дополнительно)

     /\

     \/ В связи с _______________________________________________________

                                 (указываются причины)

от  оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

     /\

     \/ Согласна(ны)   на   оформление   усыновления  (удочерения), опеки

(попечительства), создание приемной семьи

                                                   ______________________

                                                       (подпись, дата)