Приложение 3. Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения

Приложение 3
к Регламенту

 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

        (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное

           обеспечение, или органа социальной защиты населения)

     НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ,

       ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ

                              ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Дата выдачи "___" ______________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого  на медико-социальную

экспертизу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _______________________

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес  места

пребывания, фактического проживания  на территории Российской  Федерации,

места нахождения  пенсионного  дела  гражданина,  выехавшего  за  пределы

Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документы,   удостоверяющие  личность  гражданина,   направляемого  на

медико-социальную экспертизу,  его  место жительства  или  пребывания  на

территории Российской Федерации:

наименование документа _____________________ серия __________ N _________

кем выдан ____________________________ когда выдан ______________________

6. Фамилия,    имя,   отчество   законного    представителя   гражданина,

направляемого  на медико-социальную экспертизу  (заполняется  при наличии

законного представителя):

_________________________________________________________________________

7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина,

направляемого  на медико-социальную экспертизу  (заполняется  при наличии

законного представителя):

наименование документа ___________________ серия ____________ N _________

кем выдан __________________________________ когда выдан ________________

8. Социальная  категория  (нужное подчеркнуть):  инвалид первой,  второй,

третьей группы; "ребенок-инвалид"; получатель пенсии  (указать вид пенсии

_______________________________________________________________________);

получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки

в соответствии  с  законодательством  Российской Федерации;  безработный;

другое (вписать)

_________________________________________________________________________

9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть):  участник ликвидации

последствий   катастрофы  н а  Чернобыльской АЭС;  участник    ликвидации

последствий   аварии  на  ПО  "Маяк";  участник  ликвидации   последствий

радиационных аварий и катастроф на других объектах  (кроме  Чернобыльской

АЭС   и  ПО  "Маяк");  лицо,  проживающее  на  радиационно   загрязненной

территории;   ветеран  подразделения   особого  риска;  ветеран   Великой

Отечественной     войны;     ветеран     боевых     действий;    участник

контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший

военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать)

_________________________________________________________________________

10. Документы, подтверждающие отношение к социальной  (особой социальной)

категории:

наименование документа ________________ серия ___________ N _____________

кем выдан ____________________________________ когда выдан ______________

11. Наименование и адрес места работы: __________________________________

_________________________________________________________________________

12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:

_________________________________________________________________________

       (указать должность, профессию, специальность, квалификацию,

            продолжительность работы по указываемой профессии,

                специальности, должности; если не работает,

                       внести запись "не работает")

13. Наименование  и адрес  образовательного  учреждения, образовательного

учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть): _____

_________________________________________________________________________

14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________

_________________________________________________________________________

15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

_________________________________________________________________________

16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-

сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей

17. Характеристика    семьи   (нужное   подчеркнуть):   полная;    полная

многодетная; неполная; неполная многодетная

18. Роль   в  семье  (нужное   подчеркнуть):  кормилец   (указать   число

иждивенцев: _______), иждивенец, член семьи

19. Количество членов семьи: ____________, в том числе детей: _______; из

числа членов семьи количество инвалидов: ____________, в том числе детей-

инвалидов: ______________________________________________________________

20. Вид жилья   (нужное  подчеркнуть):   не   имеет   жилья;   комната  в

коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом  (часть дома);

комната   в   общежитии;   жилое   помещение   в   учреждении социального