Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Регламенту

                              Директору департамента имущественных

                              отношений и земельных ресурсов

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                              Место жительства

                              ___________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с ______________________________ (со сносом, реконструкцией,

переводом в нежилое)  занимаемого  мною по договору социального найма  от

"___" ________ N ______ жилого помещения, расположенного по адресу: _____

_________________________________________________________________________

______________________ площадью _______ кв. м, состоящие из _____ комнат.

     На настоящий момент  в  жилом  помещении  проживают (указываются все

зарегистрированные  по  месту   жительства  граждане  с  учетом  временно

отсутствующих):

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать, где и в связи,

с чем он находится ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   предоставить   мне   по  договору  социального  найма  жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. __________________________ ________________ (расшифровка подписи)

     2. __________________________ ________________ (расшифровка подписи)

     3. __________________________ ________________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность подписи  заявителя  и

членов  его семьи удостоверяю.  (при нотариальном  удостоверении  подписи

заявителя и членов его семьи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N _________________