Приложение N 10. Протокол об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента труда и занятости населения Тюменской области от 23 августа 2013 г. N 24-рд настоящее приложение дополнено приложением N 10

Приложение N 10
к Административному регламенту
исполнения департаментом труда и занятости
населения Тюменской области государственной
функции по осуществлению надзора и контроля
за приемом на работу инвалидов в пределах
установленной квоты с правом проведения
проверок, выдачи обязательных для исполнения
предписаний и составления протоколов

                /----\

                |Герб|

                | ТО |

                \----/

     ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ

      НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

 ул. Советская, д. 61, г. Тюмень, 625000

      тел., факс  (3452) 55-60-39

      тел./факс (3452) 27-37-85,

       E-mail: dep_zan@72to.ru

                             ПРОТОКОЛ N ___

                  об административном правонарушении

"__" ____________ 20__ г.                                       г. Тюмень

                                                     ул. Советская, д. 61

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составлен    настоящий   Протокол   об  административном  правонарушении,

предусмотренном   статьей  19.4.1   Кодекса  Российской   Федерации    об

административных правонарушениях, совершенном ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о юридическом лице  (его  законном представителе),  в  отношении

которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Наименовании юридического лица, индивидуального предпринимателя _________

_________________________________________________________________________

Место расположения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________ КПП ____________________________________

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение ____________________________

_________________________________________________________________________

Русским языком владеет (не владеет),  в услугах переводчика  не нуждается

(нуждается).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

за что  предусмотрена  ответственность статьей 19.4.1 Кодекса  Российской

Федерации об административных правонарушениях.

Объяснение    представителя    юридического     лица,     индивидуального

предпринимателя в отношении которого возбуждено дело  об административном

правонарушении __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Протокол составлен в присутствии ________________________________________

 (фамилия, инициалы представителя юридического лица, в отношении которого

_________________________________________________________________________

          возбуждено дело об административном правонарушении)

_________________________________________________________________________

При оформлении настоящего  Протокола замечания и дополнения не поступили/

поступили _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С настоящим Протоколом ознакомлен, права  и обязанности,  предусмотренные

ст. ст. 25.1; 25.4  Кодекса  Российской  Федерации   об  административных

правонарушениях, мне разъяснены _________________________________________

        (фамилия, инициалы, подпись, представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении,

           дата - в случае отказа подписать протокол делается

                        соответствующая запись)

Подпись должностного лица,

составившего Протокол      ______________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)

_________________________________________________________________________

Отметка  о  вручении (направлении)  копии  Протокола  юридическому  лицу,

в отношении которого возбуждено дело об административном  правонарушении,

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы лиц, получивших копию протокола, подпись, дата)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица, получившего

                          протокол, дата, печать)