Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                               Директору департамента имущественных

                               отношений и земельных ресурсов г. Ишима

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               (при его отсутствии - свидетельства

                               __________________________________________

                               о рождении), место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                               указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу    передать  в  собственность  в  порядке  приватизации  жилое

помещение по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документом,   подтверждающим  право  пользования  жилым  помещением,

является: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

                               документа)

     Заявляю, что  ранее  в приватизации жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации  не участвовал(а) и в ниженазванные периоды времени

проживал(а) по следующим адресам:

Примерный период проживания по конкретному адресу	Адрес проживания

     Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено:

________________________________________________________________________.

   (наименование органа, выдавшего разрешение, дата и номер разрешения)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

  (наименование органа, выдавшего разрешение, дата и номер разрешения)

          Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование  органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявлением  выражаю  согласие на

обработку    своих    персональных   данных  в  объеме,  необходимом  для

предоставления муниципальной услуги по приватизации жилого помещения.

     Просим  уведомить о результате рассмотрения заявления о приватизации

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Подпись заявителя ___________________

     Личности  заявителей  установлены, подлинность  подписей  заявителей

удостоверяю  (при  нотариальном удостоверении  подписи  заявителей данная

графа не заполняется):

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов __________ _____________________/ФИО/

                                    (подпись)

     Дата ______________            вх. N _______