Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 563-п настоящее постановление дополнено приложением N 3, вступающим в силу с 1 января 2013 г.
Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 декабря 2011 г. N 494-п
ФОРМА
заявления о предоставлении
единовременной компенсационной выплаты
Директору департамента
здравоохранения Тюменской области
от ______________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
паспорт _________________________
(серия, номер, кем выдан,
дата выдачи)
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Заявление
Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в размере
_________________________________________________________________ рублей.
(сумма прописью)
1. Сведения о документе о высшем (среднем) профессиональном
образовании заявителя: __________________________________________________
(вид документа, серия и номер документа, кем выдан
документ, дата его выдачи)
_________________________________________________________________________
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
2.1. Полное наименование учреждения ________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. Наименование структурного подразделения _______________________
_________________________________________________________________________
2.3. Занимаемая должность __________________________________________
2.4. Приказ о приеме на работу от _____________________ N __________
2.5. Трудовой договор от _____________________ N __________
3. Адрес места жительства в сельском населенном пункте по месту
работы __________________________________________________________________
(индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)
4. Адрес постоянного места жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(указывается в соответствии с паспортом)
5. На заключение трехстороннего договора об осуществлении
единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику с высшим
(средним) медицинским профессиональным образованием _____________________
(согласен(а)\не согласен(а)
6. На обработку персональных данных ________________________________
(согласен(а)\не согласен(а)
7. Контактная информация: телефон __________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
e-mail _________________________.
"____" _________________ 201__ г. ___________/___________________
подпись (Ф.И.О. полностью)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.