Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2012 г. N 563-п настоящее постановление дополнено приложением N 3, вступающим в силу с 1 января 2013 г.

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 декабря 2011 г. N 494-п

                                 ФОРМА

                       заявления о предоставлении

                   единовременной компенсационной выплаты

                                                   Директору департамента

                                        здравоохранения Тюменской области

                                        от ______________________________

                                               (Ф.И.О., дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        паспорт _________________________

                                                (серия, номер, кем выдан,

                                                       дата выдачи)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

_________________________________________________________________ рублей.

                           (сумма прописью)

     1. Сведения   о   документе   о   высшем  (среднем) профессиональном

образовании заявителя: __________________________________________________

                      (вид документа, серия и номер документа, кем выдан

                                   документ, дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     2.1. Полное наименование учреждения ________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Наименование структурного подразделения _______________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Занимаемая должность __________________________________________

     2.4. Приказ о приеме на работу от _____________________ N __________

     2.5. Трудовой договор          от _____________________ N __________

     3. Адрес  места  жительства  в  сельском  населенном пункте по месту

работы __________________________________________________________________

        (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     4. Адрес постоянного места жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается в соответствии с паспортом)

     5. На    заключение    трехстороннего   договора   об  осуществлении

единовременной  компенсационной  выплаты  медицинскому работнику с высшим

(средним) медицинским профессиональным образованием _____________________

                                              (согласен(а)\не согласен(а)

     6. На обработку персональных данных ________________________________

                                             (согласен(а)\не согласен(а)

     7. Контактная информация: телефон __________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

e-mail _________________________.

"____" _________________ 201__ г.         ___________/___________________

                                            подпись    (Ф.И.О. полностью)