Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи в виде государственной социальной стипендии

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской области
государственной услуги по выдаче
справок о признании семьи или одиноко
проживающего гражданина
малоимущими для получения
государственной социальной помощи
в виде государственной
социальной стипендии
(с изменениями от 28 декабря 2012 г., 28 июня 2013 г.)

                                                    В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                            Заявление

  о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина

       малоимущими для получения государственной социальной помощи

              в виде государственной социальной стипендии

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________ вид документа,

серия ___________ N _________________, кем выдан ________________________

______________________________________, дата выдачи _____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон __________________ Электронный адрес ____________________________

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

по месту жительства (пребывания) ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (государственный, муниципальный (указать наименование муниципального

     образования), частный (указать наименование и реквизиты документа,

    подтверждающего право частной собственности), тип жилищного фонда не

        известен, а также наименование и адрес органов (организаций),

     располагающих сведениями о гражданах, совместно зарегистрированных

                   с заявителем в данном жилом помещении)

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения мною государственной социальной помощи в виде

государственной социальной стипендии.

     Сообщаю, что за период с __________________ по _____________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего

     составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (наименование и адрес местонахождения организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  уведомлен(а),  что  мои  персональные  данные могут быть переданы

другим    учреждениям   (организациям)  с  целью  предоставления  в  моих

интересах различных видов мер социальной поддержки.

_____________________                             _______________________

      (дата)                                            (подпись)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20___ г. и зарегистрировано под N ______________

____________________________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20___ г. и зарегистрировано под N ______________

____________________________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)