Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                              Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия _______________ N______________________, кем выдан ________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

            города, села, иного населенного пункта, улицы,

                   номер дома, корпуса, квартиры).

Телефон________________ Электронный адрес _______________________________

Прошу осуществить возмещение расходов по найму  жилья  в  соответствии  с

договором найма жилого помещения.

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю

К заявлению прилагаю договор найма  жилого  помещения  (при  наличии)  от

__________________ (указывается дата заключения договора), заключенного с

________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (без

сокращений) наймодателя или  наименование,  местонахождение  и  реквизиты

юридического лица, являющегося наймодателем).

Выплату перечислять наймодателю

                                   /---\

- через почтовое отделение связи   |   |  по адресу _____________________

                                   |   |

                      /---\        \---/

- на счет в банке     |   |

                      |   |

                      \---/

номер счета ____________________________ БИК ____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям) с целью предоставления в моих  интересах  различных  видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

                 /---\                  /---\

     Разрешаю    |   |    Не разрешаю   |   |

                 |   |                  |   |

                 \---/                  \---/

Об  изменении  фактов,  являющихся  основанием  для  возмещения  расходов

по найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

Дата _______________             Подпись _______________

_____________________________________________________________

(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)