Приложение N 3. Форма заявления о возмещении расходов на оплату установки квартирного проводного телефона

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       ___________________ (район, город)

                                       __________________________ (Ф.И.О)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              о возмещении расходов на оплату установки

                     квартирного проводного телефона

     Я,_________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу:____________________________________________

                                 (на основании записи в паспорте)

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N_________,

кем выдан ______________________, дата выдачи ___________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

     Сведения о документе,   подтверждающем  принадлежность  гражданина к

соответствующим категориям граждан ______________________________________

     Сведения  о  документах,  подтверждающих  произведенные  расходы  на

оплату единовременной установки квартирного проводного телефона

_________________________________________________________________________

          (оператор связи, дата, номер договора; номер квитанции,

                    счета на оплату услуг, размер оплаты)

     Способ выплаты (нужное отметить):

/\

\/ через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

/\

\/ через почтовое отделение связи по адресу регистрации

/\

\/ на счет в банке

номер счета ______________________________ БИК __________________________

в банке _________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона: - копия договора на оказание услуг связи; - копия квитанции, счета, подтверждающих оплату услуг связи

     Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я предупрежден(а)  об ответственности  за  достоверность  сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата заполнения ____________     Подпись заявителя__________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                              Уведомление

    Заявление ___________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____л. принято _____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

     __________               ___________________________________________

      (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)