Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 15 мая 2013 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 15 мая 2013 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:

(согласно регистрации) _________________________________________________,

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон ______________________ Электронный адрес ________________________

_______________________________ N _____________ серия __________________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                         (когда, кем, дата выдачи)

     В  соответствии  с Законом Тюменской области "О социальной поддержке

отдельных  категорий  граждан  в  Тюменской области" прошу установить мне

доплату    к    пенсии  и  сообщаю,  что  оплачиваемой  работы  не  имею,

предпринимательской    деятельностью   не  занимаюсь.  О  поступлении  на

оплачиваемую    работу,    о  занятии  предпринимательской  деятельностью

обязуюсь  сообщить  в  управление  социальной  защиты  населения по месту

жительства.

     К    заявлению  прилагаю  документы  о  почетном  звании  Российской

Федерации или ведомственном знаке отличия:

1. _____________________________________________________________________;

2. Копия трудовой книжки.

     Сообщаю,  что  являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности)

в  соответствии  с  Федеральным  законом "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации"   ("О  государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской

Федерации") с ___________________________________

               (указать дату назначения пенсии)

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи  /-\        по адресу регистрации    /-\

                                  \-/                                 \-/

                                             фактического проживания  /-\

                                                                      \-/

- на счет в банке  /-\

                   \-/

номер счета __________________________ БИК ______________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.       ________________________________________

                                        (подпись заявителя)

___________________________   ___________________________________________

 (дата принятия заявления)        (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии принято

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                            (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)