Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 15 мая 2013 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 15 мая 2013 г.)

      ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                       Начальнику управления

                                       социальной защиты населения

                                       ___________________ (район, город)

                                       ________________ (ф.и.о.)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении компенсации страховых премий по договору

         обязательного страхования гражданской ответственности

                   владельцев транспортных средств

Я, _______________________________, льготный статус _____________________

(фамилия, имя, отчество без сокращений)   (инвалид/законный представитель

                                                   ребенка-инвалида)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                   (на основании записи в паспорте)

     Прошу   назначить  мне  компенсацию  страховых  премий  по  договору

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств.

     Документ,   удостоверяющий    личность  ____________,  серия ______,

N ______, кем выдан ______________________, дата выдачи _______________

     Документ,    подтверждающий    льготный    статус  ________________,

серия _____,        N _________,     кем     выдан _____________,    дата

выдачи _______________________

     Сведения    о    наличии    транспортного  средства:  марка,  модель

ТС ________,  наименование    (тип    ТС) ___________,  год  изготовления

ТС _______,  наименование (ФИО)  собственника ___________,  дата  продажи

(передачи) ______________,         государственный        регистрационный

знак ________________ место регистрации _____________________

     Сведения  о  страховом  полисе обязательного страхования гражданской

ответственности  владельца транспортного средства: наименование страховой

компании  _________________,  серия _________, номер ______________, срок

действия  договора  с ______  по __________, количество лиц, допущенных к

управлению  транспортным  средством  ________,  размер  страховой  премии

____________, дата заключения договора ___________.

     Сведения    об  уплате  страховой  премии:  квитанция  на  получение

страховой    премии   N _______,   серия __________,    размер  страховой

премии _________, дата расчета ____________.

     Способ выплаты (нужное отметить):

/-\ по адресу регистрации

\-/

/-\ на счет в банке

\-/

номер счета _____________________________ БИК ___________________________

в банке _________________________________________________________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять                уведомление                о           принятом

решении ___________________________________________

     Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
2	Копия квитанции об уплате страховой премии по договору
3	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
4.	Копия справки об инвалидности
5.	Копия паспорта транспортного средства

     Я проинформирован(а) о порядке получения компенсации.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Суммы    компенсации,    излишне    предоставленные  мне  вследствие

злоупотребления  с  моей  стороны  (предоставление  документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих на право назначения и

выплаты компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.

     Дата заполнения ____________ Подпись заявителя ___________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы _________________

     Подпись специалиста, принявшего документы ________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                     _________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)