Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг, услуг связи

Приложение N 3

       ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                                             Руководителю

                                             ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг, услуг связи

Я,_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

                                     (на основании записи в паспорте)

_____________________________________, телефон: _________________________

прошу предоставить возмещение  расходов  на  оплату  жилья,  коммунальных

услуг, услуг связи (нужное подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность __________, серия______, N________, кем

выдан____________________________________________________________________

                      (указать орган, выдавший документ)

_____________________________________________ дата выдачи________________

Сведения о документе,  подтверждающем  принадлежность  к  соответствующим

категориям граждан (кроме работающих граждан и пенсионеров из  их  числа,

указанных в подпункте "ц" пункта 1.1. Регламента)________________________

                                       (указать орган, выдавший документ)

Сведения   о   записях  в  трудовой  книжке  (для  работающих  граждан  и

пенсионеров   из   их  числа,  указанных  в  подпункте  "ц"  пункта  1.1.

Регламента)______________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "подпункте "ц" пункта 2"

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

по месту жительства и общая его площадь__________________________________

_________________________________________________________________________

        (государственный, муниципальный (указать наименование

  муниципального образования) частный (указать наименование и реквизиты

      документа, подтверждающего право частной собственности), тип

       жилищного фонда не известен, а также наименование и адрес

      органов (организаций), располагающих сведениями о гражданах,

   совместно зарегистрированных с заявителем в данном жилом помещении)

Сведения о составе семьи_________________________________________________

Сведения о доходах (для многодетной семьи)_______________________________

Сведения о форме собственности жилого помещения и  общей  площади  жилого

помещения________________________________________________________________

Виды получаемых   и   оплачиваемых   жилищно-коммунальных  услуг  (нужное

отметить):

/-\ содержание и текущий ремонт жилья

\-/

/-\ лифт

\-/

/-\ вывоз бытовых отходов

\-/

/-\ наем жилья (для государственного и муниципального жилищного фонда)

\-/

/-\ электроснабжение

\-/

/-\ газоснабжение

\-/

/-\ том числе:

\-/

/-\ сетевой природный газ

\-/

/-\ сетевой сжиженный газ

\-/

/-\ газ в баллонах

\-/

/-\ водоснабжение

\-/

/-\ горячее водоснабжение

\-/

/-\ водоотведение (канализация)

\-/

/-\ теплоснабжение (отопление)

\-/

/-\ дрова

\-/

/-\ уголь

\-/

другие услуги____________________________________________________________

Сведения о разрешении  на  установку  и  использование  оборудования  для

подогрева   воды  (в  случае  отсутствия  в  занимаемом  жилом  помещении

централизованного горячего водоснабжения)

_________________________________________________________________________

Сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения ________

_________________________________________________________________________

     (газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение,

                          твердое топливо, др.)

Виды получаемых и оплачиваемых услуг связи (нужное отметить):

/-\ пользование квартирным проводным телефоном на  основании  договора от

\-/ ______N_____ с организацией: _________________________________

/-\ пользование радио на основании договора от ____N_____ с организацией:

\-/ _____________________________________________

/-\ пользование коллективной антенной на основании договора от ____N_____

\-/ с организацией: _____________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\ через почтовое отделение связи

\-/

/-\ на счет в банке

\-/

номер счета ____________________________ БИК ____________________________

в банке _________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о принятом решении ______________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям), с целью предоставления в моих интересах  различных  видов

мер социальной поддержки

    /-\  Разрешаю         /-\   Не разрешаю

    \-/                   \-/

     Подпись                       Расшифровка подписи

     Обязуюсь    при    изменении  сведений,  являвшихся  основанием  для

возмещения  расходов  на  оплату  услуг,  в  течение  двух  недель со дня

наступления     указанных    изменений    предоставить    информацию    в

_________________________.

     Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для

возмещения расходов на оплату жилья и коммунальных услуг, услуг связи.

Дата заполнения ____________                  Подпись заявителя__________

                               РАСПИСКА

Заявление________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

__________                          ________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)