Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                             ____________ города (района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о возмещении расходов на оказание услуг по 

             погребению умершего реабилитированного лица

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу:______________________________________________,

___________ серия ___________ номер ___________ кем выдан _______________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________ дата выдачи ________________

Контактный телефон ______________________________________________________

прошу   возместить   расходы   на   оказание услуг по погребению умершего

реабилитированного лица ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

дата смерти: ________________________________.

     Прилагаю документы:

     1._____________________________

     2._____________________________

     3._____________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

/\

\/ через почтовое отделение связи по адресу регистрации

/\

\/ через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

/\

\/ на счет в банке

номер счета ______________________________ БИК __________________________

в банке _________________________________________________________________

     Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям

(организациям),  с  целью предоставления в моих интересах различных видов

мер социальной поддержки

              /\                      /\

              \/ Разрешаю             \/ Не разрешаю

                                       Подпись

     Расшифровка подписи

    Дата "______" _____________201_ г.            Подпись _______________

     Я проинформирован (а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность  сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата заполнения ____________     Подпись заявителя _________________

                                Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___л. принято________________________________

                                             (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _______

______________________         __________________________________________

      (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)