Приложение 6. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.)

                           АНКЕТА ГРАЖДАНИНА,

          желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

                  Раздел 1 (заполняется гражданином)

     Сведения о гражданине

(на дату заполнения) ____________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Пол ____________ Дата рождения __________________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания _______________________________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

                                      (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                (вид документа)

Серия _______________________________ Номер _____________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Заключение о возможности  быть усыновителем, опекуном (попечителем),

приемным родителем (заключение  об  условиях  жизни  и  возможности  быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ___________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование органа)

    Дата __________________________ Номер _______________________________

                              Информация

        о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

          принять под опеку (попечительство), в приемную семью

                         (нужное подчеркнуть)

     Пол _____________ Возраст от _______________ до ________________ лет

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Внешность: цвет глаз ___________________ цвет волос ________________

     Иные пожелания _____________________________________________________

     Муниципальные районы (городские округа) Тюменской области из которых

гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью ___________

_________________________________________________________________________

     "____"___________20__г.

                          Подпись гражданина

        Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о

               детях, оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного

                         банка данных о детях)

                           (номер анкеты)*(2)

     Фамилия, имя, отчество гражданина __________________________________

     Место жительства и (или) место пребывания __________________________

     Дата постановки на учет ____________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     Фамилия   сотрудника   регионального   (федерального) банка данных о

детях, документировавшего информацию о гражданине _______________________

_________________________________________________________________________

        Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину

           для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

     Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

     Наименование учреждения ____________________________________________

     Дата выдачи направления ____________________________________________

     Отметка  о  решении  принять ребенка в семью или об отказе от такого

решения с указанием причин отказа _______________________________________

          Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов

в суд при усыновлении,

в орган опеки и попечительства

при оформлении опеки

(попечительства), создании

приемной семьи                                   "___"___________ 20__ г.

     Реквизиты   документа   о   вынесении  решения о передаче ребенка на

воспитание   в   семью   (решение   суда,   постановление органа местного

самоуправления, договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                            заключен договор)

     "____"____________ 20___ г.

      (дата вынесения решения)

     Причина прекращения учета сведений о гражданине

     Дата прекращения учета