Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 20 марта, 28 июня 2013 г.)

                                                В управление социальной

                                                    защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                    Заявление о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                        (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _____ номер ________

дата выдачи _________ кем выдан _________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Сведения  о регистрации  по  месту  жительства:  (на  основании записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

__________________, улица _____________________ номер дома ______, корпус

_____ квартира __________

Сведения   о  регистрации  по  месту пребывания: (на основании. записи. в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

__________________, улица _____________________ номер дома ______, корпус

_____ квартира __________

Сведения о фактической месте жительства: (заполняется в случае проживания

по     адресу  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

__________________, улица _____________________ номер дома ______, корпус

_____ квартира __________

телефоны: домашний __________________ сотовый ___________________________

рабочий ________________________

электронный адрес: ______________________________________________________

     Прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу  за ребенком:

(указать  фамилию,  имя, отчество (без сокращений), дату рождения каждого

рожденного   (усыновленного)  ребенка,  и  наименование  органа  ЗАГС,  в

котором    производилась    регистрация   рождения  ребенка  (детей)  (за

исключением  ребенка  (детей),  в  отношении которого лишены родительских

прав),  сведения о последнем месте работы (службы, учебы) обоих родителей

(усыновителей),  сведения  о  регистрации  по  месту  жительства  другого

родителя (усыновителя) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи /-\ по адресу регистрации   /-\

                                 \-/                         \-/

- на счет в банке                /-\ фактического проживания /-\

                                 \-/                         \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК __________________________________ ИНН ______________________________

КПП _____________________________________________________________________

     (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Я, ________________________________________, сообщаю, что трудовой книжки

                 (Ф.И.О.)

     не  имею,  нигде  не работал(а)  и не работаю по трудовому договору,

не  осуществляю  деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

Дата _______________

Подпись ____________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Я,  подтверждаю,  что  вся  предоставленная мной информация является

полной  и  точной.

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или неполных сведений.

Мне  известно  о том, что любое представление ложной информации  является

поводом  для прекращения предоставления заявленного пособия.

     Я  обязуюсь  извещать  не  позднее,  чем  в  месячный   срок  органы

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

________________________   ___________________   ________________________

         (дата)                 (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется    специалистом    учреждения  социального  обслуживания

              населения, управления социальной защиты населения

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________