Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 июня 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                      Заявление о назначении пособия

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

Статус __________________________________________________________________

                       (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность ___________ серия _____ номер _________

дата выдачи __________ кем выдан ________________________________________

Сведения о регистрации  по  месту  жительства:  (на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица __________________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____

Сведения  о  регистрации  по  месту  пребывания:  (на основании записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица __________________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____

Сведения о фактическом месте жительства: (заполняется в случае проживания

по   адресу  отличному  от   адреса   регистрации  по  месту   жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица __________________ номер дома _______, корпус _____, квартира _____

телефоны: домашний __________ сотовый _______________ рабочий ___________

электронный адрес: ______________________________________________________

Прошу  назначить  мне  ежемесячное пособие  на  ребенка  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву: (указать  фамилию,  имя,  отчество

(без сокращений) и дату рождения ребенка военнослужащего,  и наименование

органа  ЗАГС,  в  котором  производилась  регистрация  рождения  ребенка,

фамилию, имя, отчество (без сокращений)  и  дату рождения  отца  ребенка,

наименование и местонахождение воинской части,  в  которой  отец  ребенка

проходит военную службу по призыву,  военного  комиссариата,  призвавшего

отца ребенка на военную службу __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты: (нужное отметить)

- через почтовое отделение связи /-\ по адресу регистрации    /-\

                                 \-/                          \-/

- на счет в банке                /-\ фактического проживания  /-\

                                 \-/                          \-/

Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ____________________ ИНН _______________________ КПП ________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе,

                       заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Я, ________________________________________, сообщаю, что трудовой книжки

                 (Ф.И.О.)

не имею,  нигде  не  работал(а) и не работаю  по трудовому  договору,  не

осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь  к иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых  в соответствии с

федеральными    законами  подлежит  государственной  регистрации  и (или)

лицензированию.

Дата _______________

Подпись ____________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

Дата _______________

Подпись ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.

Я принимаю и несу ответственность  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.  Мне

известно о том,  что  любое  представление  ложной  информации   является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

Я обязуюсь  извещать  не  позднее, чем в месячный срок органы  социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров

пособий, прекращения их выплаты.

Дата подачи заявления и прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и  подпись

заявителя:

_________________ __________________ ____________________________________

      (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

             управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________ _______________________________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

Решение   о  предоставлении  государственной  услуги  либо  об  отказе  в

предоставлении    государственной    услуги   принимается   руководителем

территориального управления социальной  защиты населения   в  течение  10

дней    со  дня  поступления  заявления  и  всех  необходимых  документов

(сведений), в том числе запрашиваемых в  государственных  (муниципальных)

органах, организациях, ведомствах.