Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознагражденья опекунам (попечителям), приемным родителям, патронатным воспитателям

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                               (города, района)

                               Заявление

              о назначении выплаты единовременного пособия,

          ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей,

            оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся

             в семьях граждан, выплаты вознагражденья опекунам

                   (попечителям), приемным родителям,

                       патронатным воспитателям

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус _____________________________________________________________

                     (опекун (попечитель), приемный родитель,

                      патронатный воспитатель, усыновитель)

     Адрес регистрации: _________________________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон: _______________ Электронный адрес _________________________

     Паспорт: серия _________________ N _________________________________

выдан _____________________________________________ _____________________

                      (кем выдан)                       (дата выдачи)

     ФИО ребенка, дата рождения _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ФИО ребенка принятого на воспитание, дата его рождения)

     Реквизиты приказа об установлении опеки (попечительства), решения

суда об усыновлении, вступившего в законную силу:

_________________________________________________________________________

     Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):

     /\

     \/ единовременное пособие при передаче ребенка в семью;

     /\

     \/ выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

     /\

     \/ доплату   на   вознаграждение   опекуну  (попечителю),  приемному

родителю  за  принятого  на воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего

возраста,  больного  ребенка,   ребенка   с   ограниченными возможностями

здоровья, ребенка-инвалида;

     /\

     \/ выплату   за   осуществление  функций патронатного воспитателя за

принятого на воспитание ребенка возраста трех лет и более;

     /\

     \/ выплату   за   осуществление  функций патронатного воспитателя за

принятого  на  воспитание   ребенка,  не достигшего трехлетнего возраста,

ребенка с ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;

     /\

     \/ доплату в размере 70% от размера выплаты за осуществление функций

патронатного воспитателя;

     /\

     \/ денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

     /\

     \/ денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

     Выплатные реквизиты законного представителя:

номер счета __________________________ БИК ______________________________

Банк ____________________________________________________________________

     Выплатные реквизиты подопечного:

     номер счета______________________ БИК ______________________________

в банке__________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес/электронный адрес)

     Дата _________________________ Подпись _____________________________

         (дата написания заявления)               (подпись заявителя)

     Дата ________________________ Подпись ______________________________

         (дата принятия заявления)   (подпись лица, принявшего заявление)