Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 14. Административный регламент предоставления государственной услуги в органах социальной защиты населения Тюменской области по предоставлению путевок в реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Приложение 2
к Административному регламенту
Директору __________________________________
наименование ЦСО
____________________________________________
____________________________________________
Ф.И.О. директора ЦСО
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного
представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия
и номер, кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес, гражданина, ребенка, законного представителя
ребенка, контактный телефон, электронный адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности: серия _________ N _______ дата выдачи __________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
группа инвалидности _____________________________________________________
(1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)
Причина инвалидности ____________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _____________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: N ________ дата выдачи ___________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/-\ /-\
\-/ - имеются \-/ - отсутствуют
Срок проведения мероприятий согласно ИПР ________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:
Направление на предоставление реабилитационной путевки из лечебно-
профилактического учреждения: N _______ дата выдачи __________ кем выдана
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________
Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/-\ /-\
\-/ - имеются \-/ - отсутствуют
Срок проведения мероприятий _____________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, ребенка-инвалида) путевкой в
(нужное отметить "V"):
1. центр восстановительной реабилитации;
/-\
\-/ - реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями;
Вид путевки (нужное отметить "V"):
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, первично) на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, повторно) на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная курсовка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, первично) на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная курсовка для граждан старше 18 лет (обучение GPS
навигации, повторно) на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов по зрению на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов по зрению "по уходу" на
21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей с ослабленным зрением на 18 дней;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей с ослабленным зрением "по уходу"
на 18 дней;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов с речевой патологией "по
уходу" на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей с речевой патологией "по уходу" на
21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов на 21 день;
/-\
\-/ Реабилитационная путевка для детей-инвалидов "по уходу" на 21 день.
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/-\ /-\ /-\ /-\
\-/ - зима \-/ - весна \-/ - лето \-/ - осень
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в
своем интересе предоставляю специалисту центра социального обслуживания
населения, территориального управления социальной защиты населения право
на обработку (в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу (в том числе
трансграничную), обезличивание, блокирование и уничтожение) указанных в
настоящем заявлении моих персональных данных, в том числе данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных
мероприятий, при этом такое согласие дается мною специалисту центра
социального обслуживания населения, территориального управления
социальной защиты населения на весь срок моей жизни и может быть отозвано
мною в любой момент времени путем передачи специалисту центра социального
обслуживания населения, территориального управления социальной защиты
населения подписанного мною письменного уведомления.
Приложение: ___________________________
______________ _______________
(дата) (подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
_________________________________________________________________________
С приложением документов на ______ л. принято "___" __________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
__________________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)