Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

                                                  В управление социальной

                                                         защиты населения

                                          __________________________ р-на

                                          От ____________________________

                                          Ф.И.О.

                                          _______________________________

                                          проживающего(й) по адресу:

                                          ул. ___________________________

                                          _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В   рамках   реализации   программы   "Сотрудничество"   прошу  выплатить

компенсацию стоимости проезда и провоза багажа при переезде из __________

____________________________________________________________________ ЯНАО

             (наименование муниципального района ЯНАО

на постоянное место жительства в ______________________ Тюменской области

                                     (город, район)

Выплату произвести (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи /-\  по адресу регистрации    /-\

                                 \-/                           \-/

- на счет в банке                /-\  фактического проживания  /-\

                                 \-/                           \-/

номер счета _____________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

Дата ______________ 201___ г.                    Подпись ________________

                              РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________ о выплате компенсации стоимости

проезда и провоза багажа принято "_____" ________________ 201_ г.

______________________          _________________________________________

                                     Ф.И.О. лица принявшего заявление