Приложение N 3. Заявление о выдаче справки для бесплатного обеспечения специальными молочными продуктами детского питания

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 16 января, 5 июля 2013 г.)

Уважаемые клиенты! Полная и достоверная информация о Вас и Вашей семье - условие того, что Вашей семье будет оказана необходимая помощь и наше сотрудничество будет успешным. Будьте внимательны при ответах на поставленные вопросы. Если во время заполнения разделов заявления у вас возникают вопросы, Вы можете обратиться за уточнением к специалисту. В случае необходимости информация о Вашей семье будет запрошена в службах муниципального образования и использована при решении вопроса о назначении или отказе в предоставлении мер социальной поддержки.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче справки для бесплатного обеспечения

             специальными молочными продуктами детского питания

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

           (вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность

                     заявителя, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                 (фактический адрес, контактный телефон)

прошу  выдать   справку  для обеспечения бесплатными молочными продуктами

детского   питания   моего   ребенка  (детей) и заявляю, что за период  с

__________________________ по ________________________________ совокупный

доход членов семьи, совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты* (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     * сумма   дохода   заполняется   при  наличии  информации,  в случае

отсутствия информации  о  сумме дохода указывается вид получаемого дохода

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием для бесплатного обеспечения специальными

молочными   продуктами   детского  питания, обязуюсь письменно сообщить в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

     Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________ ____________________ __________________________________

      (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

     Приложение: ________________________________________________________

_________________ ____________________ __________________________________

      (дата)           (подпись)                (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N__________.

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Решение   о   предоставлении государственной услуги либо об отказе в

предоставлении   государственной   услуги    принимается    руководителем

территориального   управления   социальной  защиты населения в течение 12

рабочих дней  со дня поступления заявления в случае необходимости запроса

необходимых   документов   (сведений)   в государственных (муниципальных)

органах, организациях, ведомствах.