Приложение 5. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланию

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.)

                                            Руководителю территориального

                                            отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                               Заявление

     гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание

         в семью и с просьбой ознакомить с находящимися в

        государственном банке данных о детях сведениями о детях,

                     соответствующих его пожеланию

Я, Ф.И.О., ______________________________________________________________

Гражданство _______________ Паспорт: серия _____________ N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

Адрес (по месту регистрации)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (фактический)______________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/\

\/ оформления усыновления (удочерения)

/\

\/ оформления опеки (попечительства)

/\

\/ создания приемной семьи

/\

\/ патронатное воспитание

     Пожелания по подбору ребенка:

возраст__________________________________________________________________

пол______________________________________________________________________

цвет глаз________________________________________________________________

цвет волос_______________________________________________________________

иные пожелания  (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка

и др.)

_________________________________________________________________________

     Городские округа и муниципальные районы Тюменской области, в которых

гражданин может выехать для подбора ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

                             (подпись, дата)