Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 17 июля 2013 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 17 июля 2013 г.)

         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых

             помещений, коммунальных и других видов услуг

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Паспорт: серия ___________ номер __________ дата выдачи _________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате    жилого    помещения,   коммунальных  и  других  видов  услуг  в

соответствии  с Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 г. N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Совместно  со  мной проживают, зарегистрированы по указанному адресу

и имеют право на получение компенсации:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     Компенсационную выплату прошу выплачивать (отметить выбранный способ

выплаты):

     /-\ через отделение почтовой связи;

     \-/

     /-\ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N ___

     \-/ ________________________________________________________________

счет N __________________________________________________________________

     Меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилья и коммунальных услуг,

установленные  ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми

актами

            Предоставлялись                    Не предоставлялись

                           (нужное подчеркнуть)

     Мне    известно,    что   в  соответствии  со  ст. 17  Постановления

Правительства  РФ  от  02.08.2005 г.  N 475,  в  случае  непредоставления

оригиналов  документов  об  оплате жилых помещений, коммунальных и других

видов   услуг  за  прошедшие  6  месяцев  предоставление  компенсационной

выплаты приостанавливается до предъявления оригиналов этих документов.

     Об    изменении    численного  состава  семьи,  вступлении  в  брак,

поступлении    на    учебу,   прекращении  обучения,  переезде  и  других

изменениях,  влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь

своевременно сообщить в управление социальной защиты населения.

     Использовать    (передавать)    мои    персональные   данные  другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих интересах

различных видов мер социальной поддержки

     /-\ Разрешаю                    /-\ Не разрешаю

     \-/                             \-/

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

"____" _____________ 20____ г.                ___________________________

           (дата)                                     (подпись)

                              РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ________ л. принято _________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

____________________           __________________________________________

(подпись)                      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)