Приложение 2. Заявление о зачислении на социальное обслуживание

Приложение 2
к Регламенту

                                                                Директору

                                                 ________________________

                                                 (наименование центра СОН

                                                 ________________________

                                                    (Ф.И.О. директора)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о зачислении на социальное обслуживание

     От _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. законного представителя)

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

          (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                           фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя
Серия, Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи

     2. Прошу зачислить _________________________________________________

                             (указать Ф.И.О. ребенка, дату рождения)

     на социальное обслуживание в отделение дневного пребывания,  так как

мой ребенок нуждается в социально-медицинской помощи.

     Настоящим  даю департаменту социального развития  Тюменской области,

его структурным  подразделениям  и учреждениям  социального  обслуживания

населения бессрочное согласие на:

     - обработку   персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;  дата

рождения;    семейное,  социальное,  имущественное  положение;  состояние

здоровья; образование; профессия, доходы; другая информация, содержащаяся

в личном деле);

     - передачу сведений  о  состоянии здоровья  учреждениям  социального

обслуживания населения  в целях  предоставления реабилитационных услуг  и

мер  социальной  поддержки   в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных".

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

     С условиями приема и снятия  с  социального  обслуживания,  перечнем

предоставляемых    реабилитационных   услуг,   правилами  поведения   при

социальном обслуживании ознакомлен(а).

     ______________ _________________________________ ___________________

         (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

     Данные справки лечебно-профилактического учреждения,  подтверждающей

наличие показаний и отсутствие медицинских противопоказаний к принятию на

социальное обслуживание: N справки _______ от ___________.

     Данные свидетельства о рождении ребенка: ___________________________

________________________________________________________________________.

     Данные справки об инвалидности: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     Данные индивидуальной программы реабилитации: ______________________

________________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "__" _______ 200__ г. Специалист ____________

                                                                (Ф.И.О.)

__________

(подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                  РАСПИСКА

     Заявление ___________________________________ принято "___" ________

                (Ф.И.О. законного представителя)

200__ г.

с приложением документов на ________ л. и зарегистрировано под N ________

     Специалист ____________ _________

                  (Ф.И.О.)   (подпись)