Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 16 января, 5 июля 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________ вид документа _________

серия _____________ номер _______________________________________________

кем выдан документ ________________________________ дата выдачи документа

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон ______________ Электронный адрес ________________

     Наименование   органа,   организации,   располагающих  сведениями  о

гражданах, совместно зарегистрированных в жилом помещении _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

                           местонахождения)

     Прошу  оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия

_________________________________________________________________________

(указать  сведения  о причинах,   дающих   право   на  получение адресной

социальной помощи: многодетность, малоимущность, безработица, обучение по

очной форме, инвалидность, пенсионный возраст и т.п.), __________________

_________________________________ (указать наименование и местонахождение

образовательного учреждения, если ребенок достиг возраста 16 лет).

     Заявляю, что за период с ____________________ по ___________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные (супружеские) отношения, серия, номер документа, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи документа	Категория (ребенок, учащийся, инвалид, безработный и др.), наименование органа, выдавшего документ, подтверждающего данную категорию

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     Прошу выплатить адресную социальную помощь _________________________

_________________________________________________________________________

     (N почтового отделения связи по адресу регистрации, фактического

     проживания, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   предупрежден   (а)  об  ответственности за предоставление ложной

информации    или   недостоверных    (поддельных)   документов. Настоящим

подтверждаю,   что   мне   известно о том, что представление любой ложной

информации   может быть поводом для отказа в оказании адресной социальной

помощи мне (моей семье). Против проверки предоставленных мною сведений не

возражаю.

     Дата ________________                    Подпись ___________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)